Définition
La conisation du col de l’utérus est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer une petite portion du col utérin, généralement en forme de cône. Elle permet à la fois de traiter certaines lésions précancéreuses du col de l’utérus et, dans certaines situations, d’obtenir un diagnostic histologique précis.
La conisation est principalement réalisée lorsqu’une infection persistante par un papillomavirus humain (HPV) a entraîné une lésion cervicale susceptible d’évoluer vers un cancer. Elle permet, dans la grande majorité des cas, de traiter efficacement la lésion tout en conservant l’utérus et donc la possibilité d’une grossesse ultérieure.
Pourquoi une conisation est-elle proposée ?
Le cancer du col de l’utérus est presque toujours lié à une infection persistante par un HPV à haut risque. L’infection est très fréquente et disparaît spontanément dans la majorité des cas. Lorsqu’elle persiste plusieurs années, elle peut provoquer des modifications des cellules du col, appelées lésions précancéreuses.
Ces lésions sont classées notamment selon leur degré de sévérité :
- CIN 1 : lésion de bas grade, qui régresse fréquemment spontanément ;
- CIN 2 : lésion de haut grade, dont la prise en charge dépend notamment de l’âge, du contexte, de l’étendue de la lésion et du désir de grossesse ;
- CIN 3 : lésion de haut grade qui doit généralement être traitée afin d’éviter son évolution vers un cancer invasif.
Une conisation peut également être nécessaire lorsque les résultats du frottis, du test HPV, de la colposcopie et des biopsies ne permettent pas d'exclure une lésion plus importante ou lorsque la jonction entre le col et le canal cervical n'est pas entièrement visible.
Dans certaines situations particulières, notamment lorsqu'une lésion glandulaire ou un adénocarcinome in situ est suspecté, la conisation peut avoir une valeur diagnostique et thérapeutique spécifique. La prise en charge doit alors être individualisée.
Conisation et cancer du col de l’utérus
Il est important de distinguer lésion précancéreuse et cancer invasif.
Une CIN 2 ou une CIN 3 n’est pas un cancer. Les cellules anormales restent limitées à l’épithélium du col et n’ont pas franchi la membrane basale.
La conisation permet justement d'intervenir à ce stade, avant qu'une éventuelle évolution vers un cancer invasif ne survienne.
Dans certaines situations très précoces de cancer du col, la conisation peut également participer au diagnostic, à la mesure de la profondeur d'invasion et parfois au traitement, notamment chez certaines patientes souhaitant préserver leur fertilité. Les recommandations de prise en charge des cancers du col doivent alors être respectées.
Comment la décision de conisation est-elle prise ?
La décision ne repose généralement pas sur un seul examen.
Elle tient compte de l'ensemble du bilan :
- du résultat du test HPV ;
- du résultat du frottis cervico-utérin ;
- de l'examen clinique ;
- de la colposcopie ;
- des éventuelles biopsies cervicales ;
- de l'âge de la patiente ;
- de ses antécédents ;
- de son désir de grossesse.
La colposcopie permet de repérer précisément les zones anormales du col et de réaliser, si nécessaire, des biopsies ciblées.
L'objectif est de ne retirer que la quantité de tissu nécessaire, tout en permettant une analyse complète de la lésion.
Comment se déroule une conisation ?
La conisation est habituellement réalisée en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale, locorégionale ou générale selon la technique utilisée, les habitudes de l’équipe et la situation de la patiente.
La patiente est installée comme pour un examen gynécologique.
Le gynécologue repère la zone à retirer, souvent sous contrôle colposcopique, puis réalise l'exérèse d'un fragment du col.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
La conisation à l’anse diathermique
Une fine anse électrique permet de retirer la zone anormale. Cette technique est également appelée exérèse à l’anse diathermique ou LEEP/LLETZ dans la littérature internationale.
Elle permet généralement une intervention rapide et une bonne conservation du col.
La conisation au bistouri froid
Elle est réalisée à l'aide d'un bistouri chirurgical classique.
Elle peut être privilégiée dans certaines situations, notamment lorsque l'analyse anatomopathologique nécessite une pièce particulièrement bien orientée ou lorsqu'une lésion glandulaire ou une atteinte plus profonde est suspectée.
Le choix de la technique
Le choix dépend notamment :
- de la localisation de la lésion ;
- de sa taille ;
- de sa profondeur ;
- de la visibilité de la jonction pavimento-cylindrique ;
- du résultat des biopsies ;
- du désir de grossesse ;
- de la suspicion éventuelle de lésion glandulaire ou invasive.
Le principe est toujours le même : traiter efficacement la lésion en retirant le moins de tissu cervical possible.
Conisation à l'anse diathermique 
Que devient la pièce de conisation ?
C'est un élément essentiel de l'intervention.
La pièce retirée est systématiquement adressée au laboratoire d'anatomopathologie.
Son analyse permet notamment de préciser :
- la nature exacte de la lésion ;
- son grade ;
- son extension ;
- l'absence ou la présence d'une invasion ;
- l'état des marges d'exérèse.
Les marges correspondent aux limites de la pièce retirée.
Lorsque la lésion est complètement retirée, les marges sont dites saines ou « in sano ».
Lorsque des cellules anormales atteignent une marge, celle-ci est dite atteinte.
Une marge positive ne signifie cependant pas automatiquement qu'une nouvelle conisation doit être réalisée. La conduite à tenir dépend de la nature de la lésion, du contexte et surtout des résultats de la surveillance ultérieure.
La conisation est-elle douloureuse ?
La procédure elle-même est réalisée sous anesthésie et n'est donc généralement pas douloureuse.
Après l'intervention, des crampes pelviennes modérées, comparables à des douleurs menstruelles, peuvent être ressenties.
De petites pertes sanguines ou des pertes vaginales brunâtres peuvent également survenir pendant plusieurs jours, parfois pendant quelques semaines.
Une augmentation transitoire des pertes peut également survenir au moment de la cicatrisation.
Quelles précautions après une conisation ?
La cicatrisation du col nécessite généralement plusieurs semaines.
Il est habituellement recommandé pendant cette période :
- d'éviter les rapports sexuels ;
- de ne pas utiliser de tampon ;
- d'éviter les bains et les baignades selon les recommandations données par le chirurgien ;
- de respecter les consignes postopératoires ;
- de consulter en cas de saignement important, de fièvre, de douleurs inhabituelles ou de pertes malodorantes.
Les recommandations précises peuvent varier selon la technique utilisée et les circonstances de l'intervention.
Quels sont les risques de la conisation ?
La conisation est une intervention généralement simple et bien tolérée.
Comme toute intervention chirurgicale, elle comporte néanmoins certains risques.
Les saignements
Un saignement modéré est fréquent après l'intervention.
Plus rarement, une hémorragie secondaire peut nécessiter une consultation, un traitement local ou exceptionnellement une nouvelle intervention.
L'infection
Une infection du col ou de l'utérus est rare.
Elle peut se manifester par de la fièvre, des douleurs pelviennes croissantes ou des pertes vaginales inhabituelles.
La sténose cervicale
Une cicatrice peut exceptionnellement entraîner un rétrécissement du canal cervical, appelé sténose cervicale.
Ce phénomène peut être plus fréquent après certaines conisations profondes ou chez les femmes ménopausées.
La conisation peut-elle avoir des conséquences sur une future grossesse ?
C'est une question particulièrement importante chez les femmes qui souhaitent encore avoir des enfants.
La conisation ne rend généralement pas infertile et l'utérus est conservé.
Cependant, l'exérèse d'une partie du col peut légèrement augmenter certains risques obstétricaux, notamment celui d'accouchement prématuré. Ce risque dépend notamment de la profondeur et du volume de tissu cervical retiré ainsi que du nombre de conisations réalisées.
La HAS rappelle que les traitements des lésions précancéreuses, dont la conisation, doivent tenir compte de leurs conséquences potentielles sur la grossesse future.
C'est pourquoi, chez une femme ayant un désir de grossesse, la quantité de tissu retirée doit être soigneusement adaptée à la situation.
Une grossesse après conisation est cependant tout à fait possible dans la grande majorité des cas.
Lorsque la grossesse survient après une conisation, il est important de signaler cet antécédent au gynécologue ou à la sage-femme qui assurera le suivi obstétrical.
Peut-on avoir une grossesse après une conisation ?
Oui.
Dans la grande majorité des situations, une grossesse peut être obtenue et menée à terme après une conisation.
La prise en charge pendant la grossesse est adaptée aux antécédents de la patiente. Selon la profondeur de la conisation et les autres facteurs de risque, une surveillance de la longueur du col utérin peut notamment être proposée.
L'objectif est de trouver le juste équilibre entre traiter correctement la lésion cervicale et préserver au maximum le capital cervical, particulièrement chez les patientes jeunes ou ayant un projet de grossesse.
Que se passe-t-il après la conisation ?
La conisation n'est pas la fin de la prise en charge.
Une surveillance est indispensable, même lorsque la pièce opératoire montre que la lésion a été complètement retirée.
Le suivi repose principalement sur le test HPV-HR, qui permet de rechercher la persistance d'un papillomavirus à haut risque.
Après traitement d'une lésion cervicale de haut grade, le premier contrôle est généralement réalisé à 6 mois. Le test HPV est particulièrement performant pour détecter une éventuelle lésion résiduelle ou une récidive.
En cas de test HPV positif, une nouvelle évaluation, notamment par colposcopie, peut être nécessaire.
Lorsque le contrôle est négatif, la surveillance est ensuite espacée selon le type de lésion initiale et les recommandations en vigueur.
Il est donc essentiel de ne pas interrompre le suivi gynécologique après une conisation, même lorsque l'intervention a permis de retirer toute la lésion.
Peut-on avoir une récidive après une conisation ?
Oui, mais le risque reste limité lorsque la lésion a été correctement traitée et que le suivi est respecté.
La persistance d'un HPV à haut risque après le traitement constitue l'un des principaux facteurs associés au risque de lésion résiduelle ou de récidive.
La négativation du test HPV après traitement est donc un élément particulièrement rassurant.
Il est également important de comprendre qu'une conisation ne détruit pas nécessairement le virus HPV lui-même. Elle retire la lésion provoquée par le virus. Le système immunitaire peut ensuite éliminer ou contrôler l'infection.
La vaccination HPV a-t-elle encore un intérêt après une conisation ?
La vaccination contre les HPV est avant tout une mesure de prévention.
Elle ne constitue pas un traitement de la lésion déjà présente et ne remplace donc jamais la conisation lorsqu'elle est indiquée.
Chez certaines patientes déjà traitées pour une lésion cervicale, la question d'une vaccination ou d'un rattrapage vaccinal peut néanmoins être discutée avec le médecin. La vaccination contre les HPV reste un élément majeur de prévention du cancer du col de l'utérus.
Conisation : les questions les plus fréquentes
La conisation signifie-t-elle que j'ai un cancer ?
Non. Dans la majorité des cas, la conisation est réalisée pour traiter une lésion précancéreuse, notamment une CIN 2 ou une CIN 3. Elle peut également être réalisée pour préciser le diagnostic lorsqu'une lésion plus importante est suspectée.
Vais-je pouvoir avoir des enfants ?
Oui, dans la grande majorité des cas. L'utérus est conservé. La conisation peut toutefois augmenter légèrement certains risques obstétricaux, en particulier lorsque l'exérèse est importante.
Combien de temps faut-il pour cicatriser ?
La cicatrisation du col nécessite généralement plusieurs semaines. Des pertes ou des saignements légers peuvent persister pendant une partie de cette période.
Quand pourrai-je reprendre les rapports sexuels ?
Il est généralement recommandé d'attendre la cicatrisation du col, souvent autour de 3 à 4 semaines, selon les recommandations du gynécologue et l'évolution postopératoire.
Une conisation peut-elle être réalisée plusieurs fois ?
Oui, une nouvelle conisation peut parfois être nécessaire en cas de lésion résiduelle ou récidivante. Toutefois, chaque nouvelle exérèse doit être soigneusement discutée, notamment en raison de son impact potentiel sur le col et sur les grossesses futures.
Une conisation protège-t-elle définitivement contre le cancer du col ?
Non. Elle traite la lésion qui a été identifiée mais ne supprime pas le risque futur d'une nouvelle lésion liée au HPV.
Le suivi après conisation est donc indispensable.
À retenir
La conisation est une intervention courante et généralement peu invasive qui permet de traiter efficacement les lésions précancéreuses du col de l'utérus et, dans certaines situations, de préciser un diagnostic.
Elle présente plusieurs avantages :
- elle conserve l'utérus ;
- elle permet une analyse anatomopathologique complète ;
- elle permet souvent de retirer complètement la lésion ;
- elle évite l'évolution d'une lésion précancéreuse vers un cancer invasif ;
- elle permet généralement de conserver la possibilité d'une grossesse.
La qualité de la prise en charge repose toutefois sur une indication adaptée, une exérèse aussi limitée que possible, une analyse anatomopathologique rigoureuse et un suivi post-traitement régulier, notamment par test HPV.
Quand consulter après une conisation ?
Une consultation rapide est recommandée en cas de :
- saignement vaginal abondant ;
- fièvre ;
- douleurs pelviennes importantes ou croissantes ;
- pertes vaginales très malodorantes ;
- malaise ou symptômes inhabituels.
Conclusion
La conisation constitue aujourd'hui un traitement essentiel des lésions précancéreuses du col de l'utérus. Lorsqu'elle est réalisée au bon moment et de manière adaptée, elle permet dans la grande majorité des cas de traiter la lésion avant qu'elle n'évolue vers un cancer, tout en préservant l'utérus.
Une conisation n'est cependant pas un simple geste chirurgical isolé : le diagnostic initial, la qualité de l'exérèse, l'analyse anatomopathologique et surtout la surveillance après traitement sont indissociables.
En cas de test HPV positif, de frottis anormal ou de biopsie cervicale montrant une lésion précancéreuse, une consultation spécialisée permet de déterminer la stratégie la plus adaptée à chaque situation, notamment en fonction du projet de grossesse.
Anglais
Conization of the cervix under colposcopy
